CONSULTE UN PROCTÓLOGO Por favor, al tomar fotos de la región anal, recuerde hacerlo con una cámara de buena resolución y tenga la precaución de separar muy bien las nalgas. Si la foto la toma un tercero, mejor aún. Nombre y Apellido (requerido) Email (requerido) Número de Documento / Pasaporte (requerido) Teléfono / Whatsapp Ciudad Provincia / Estado País Fecha de Nacimiento Edad Sexo MasculinoFemenino ¿Tiene alguna enfermedad conocida? ¿Cuál? ¿Toma alguna medicación? ¿Tiene dolor? SiNo ¿Hace cuanto comenzó con dolor? Menos de 1 semanaMás de 1 semana El dolor es permanente o intermitente PermanenteIntermitente ¿El dolor se corre hacia otra región o es solo en el ano? Se correEn ano ¿Es como si le pasaran un cuchillo por el ano? SiNo ¿Tiene dificultad para evacuar? SiNo Pongale nota a su dolor: 0 (nada) - 10 (intolerable) ¿Sangró por el ano? SiNo ¿La sangre es rojo vivo o color vino? Rojo vivoRojo Vinoso ¿El sangrado se da en cualquier momento del día o solo al evacuar? Cualquier momentoAl evacuar ¿El sangrado es sobre el papel al higienizarse o gotea en el inodoro? En el papelGotea en el inodoro ¿Toma aspirinas o algún anticoagulante? SiNo ¿Salió pus o moco por el ano? PusMocoNo ¿Tuvo fiebre? SiNo ¿Apareció algún bulto en el ano? SiNo ¿Es muy grande el bulto o como si fuera una uva? Menor a 1cmMayor a 1cm Si se toca el bulto, ¿le duele? SiNo ¿El bulto es de color azulado? SiNo ¿Tiene picazón anal? SiNo ¿La picazón se extiende a la zona alrededor del ano? SiNo ¿Le salieron verrugas en el ano? SiNo ¿Hizo algún tratamiento previo a la consulta que le haya sido efectivo antes? ¿Cuál? Cómo nos conoció? GoogleFacebookTwitter Adjuntar Foto 1 Adjuntar Foto 2 Adjuntar Foto 3 Por favor, en el siguiente espacio escriba lo que considere pueda sumar al cuestionario anterior.